京野アートクリック(仙台)は、無精子症などの男性不妊をはじめ、男性と女性のどちらも治療できるクリニックです

KYONO ART CLINIC 京野アートクリニック 仙台

様式

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以下から、当院の同意書などをダウンロードしていただけます。

初診予約の前に

問診票にはWEB問診票とPDFがございます。
WEB問診票は以下よりご利用ください。

女性用WEB問診票

男性用WEB問診票


PDFは以下からダウンロードしていただけます。

女性用問診票

男性用問診票

<問診票と保険証のコピーをご夫婦分同封してください。>

  • 送付先住所は「〒980-0014 宮城県仙台市青葉区本町1-1-1 三井生命仙台本町ビル3F」となります。
  • 宛名は「京野アートクリニック 受付宛」でお願いします。
  • 表面に「問診票在中」とお書きください。
  • 裏面には、住所氏名(患者様のフルネーム)と、予約日時を記載してください。

※紹介状は、郵送ではなく初診当日にお持ちいただき、最初に受付にご提出願いします。

相手方の情報をお知りになりたい場合

個人情報開示の同意書

凍結物の更新や廃棄のお手続きに

卵子(受精していない卵子)の凍結保存継続・廃棄

卵子凍結保存継続・廃棄依頼書


精子・精巣組織の凍結保存継続・廃棄

精子・精巣組織凍結保存継続・廃棄依頼書


受精卵(胚)の凍結保存継続・廃棄 (2012年8月までに採卵、凍結保存した方)

受精卵(胚)凍結保存継続・廃棄依頼書


受精卵(胚)の凍結保存継続・廃棄 (2012年9月以降に採卵、凍結保存した方)

受精卵(胚)凍結保存継続・廃棄依頼書

ご不明な点がございましたら、診療時間内に受付までお電話にてお問い合わせください。