様式

初診予約の前に

※注意※ こちらは京野アートクリニック(仙台)の問診票入力画面です

女性用WEB問診票

男性用WEB問診票


妊孕性温存を希望される患者様はご自身に該当する問診票を以下から選択し入力してください。

京野アートクリニック高輪のWebサイトはこちらから

※紹介状は、郵送ではなく初診当日にお持ちいただき、最初に受付にご提出をお願いします。

相手方の情報をお知りになりたい場合

個人情報開示の同意書

凍結物の更新や廃棄のお手続きに

当院におかかりの皆様の中で、凍結保存物をお持ちの方は必ずご確認をお願いいたします。
かねてよりご要望をいただいておりました凍結物の更新方法についてですが、2020年11月より以下のように変更となりますので、ご確認をよろしくお願いいたします。

【大きな変更点】

申込書類や戸籍謄本が不要になる点
銀行振込みでの対応可能に

【変わらない点や注意点】

更新期限までに正確な費用のお振込みがない場合には、更新意思がないものとして廃棄扱いとなります。更新期限を過ぎますと手続き不能となりますので、くれぐれもご注意くださいませ。原則として、当院から個別のご案内は致しかねますので、ご自身での期限管理をお願い致します。
3年を超えて凍結保存の更新を行う際は、更新から3年目の更新手続き時に、当院に来院して頂き対面にて継続申請の意志を確認後に更新手続きとさせて頂きます。 その後も3年ごとに来院しての手続きが必要です。

更新手順について

①所定の金額をお振込みください。

振込先:三菱UFJ銀行(0005) 仙台支店(314) 普通 1130039
イ)レディースクリニックキョウノ

お振込みの際の手数料は患者さまのご負担となります。

  • 卵子、胚(受精卵)・・・55,000円(税込)/年
  • 精子・精巣組織・・・22,000円(税込)/年
  • 卵巣組織・・・110,000円(税込)/年

②以下のフォームから更新申請をお願いいたします。

更新申請フォーム

御不明点があれば、何なりとお問い合わせください。
患者さまの利便性を高めながら、安全で安心な凍結保存物管理を徹底して参ります。

凍結保存物の廃棄を希望される方は、以下から申請書をダウンロードし、ご記入の上提出ください。

凍結保存物の廃棄申請書

診療費のまとめ払いをご希望の場合

診療費まとめ払い制度に関する説明・同意書

ご不明な点がございましたら、診療時間内に受付までお電話にてお問い合わせください。