様式

以下から、当院の同意書などをダウンロードしていただけます。

初診予約日の3日前までに問診票のご入力・送信をお願いいたします。

※注意※ こちらは京野アートクリニック仙台の問診票入力画面です

 

※京野アートクリニック高輪院、盛岡院へ受診希望の方はこちらよりお進みください→  高輪院 盛岡院

妊孕性温存を希望される患者様はご自身に該当する問診票を以下から選択し入力してください。

※紹介状は、郵送ではなく初診当日にお持ちいただき、最初に受付にご提出をお願いします。

相手方の情報を
お知りになりたい場合

凍結物の更新、廃棄

当院におかかりの皆様の中で、凍結保存物をお持ちの方は必ずご確認をお願いいたします。

保険診療の開始に伴い、更新期限前に手続きを行うことができなくなりましたため、凍結更新手続きは、凍結期限の翌月末とさせていただきます。

保険/自費に関わらず、同様の期限となりますので、これまで凍結保管をされていた方にとっては大きな変更となりますので、ご注意ください。

(適応日 2023年11月15日)

保険での更新手順について

【手続き上の注意点】

保険診療で凍結胚の更新を行うには、「凍結胚移植の治療計画」の作成が必要不可欠です。

妊娠中や育児中などの状況も含めて、治療計画が立たない状況である場合には、更新は自費で行います。

当院では以下のように定めています。

・原則、3ヶ月以内の胚移植予定

ご夫婦来院の上で治療計画へ同意いただくことが必要です

感染症検査(自費)の有効期限は1年間で、ご夫婦ともに必要です

感染症検査の有効期限内であることをご確認いただいた上で、ご夫婦で来院いただき、

凍結胚移植の治療計画を立ててから、胚凍結を更新いたしますので、更新手続きのために来院いただく必要があります。

費用は患者さま負担で10,500円/年となり、保存期間は最長3年間とされています。

自費での更新手順について

①所定の金額をお振込みください。

振込先:三菱UFJ銀行(0005) 仙台支店(314) 普通 1130039
イ)レディースクリニックキョウノ

お振込みの際の手数料は患者さまのご負担となります。

  • 卵子、胚(受精卵): 55,000円(税込)/年
  • 精子・精巣組織 : 33,000円(税込)/年
  • 卵巣組織    : 55,000円(税込)/年

②以下フォームから申請ください。

御不明点があれば何なりとお問い合わせください。
患者さまの利便性を高めながら、安全で安心な凍結保存物管理を徹底して参ります。

凍結保存物の廃棄を希望される方は、以下から申請書をダウンロードし、ご記入の上提出ください。

診療費まとめ払い

ご不明な点がございましたら、診療時間内に受付までお電話にてお問い合わせください。